2. Idade: < 15 anos 15 a 35 anos > 35 anos

3. Situação Familiar: Estável Instável

4. Aceitação da Gravidez: Aceita Não aceita

5. Violência Doméstica: Ausência de violência Presença de violência

6. Escolaridade: Sabe Ler e Escrever Não sabe Ler e Escrever

7. Hábitos (Fuma/Álcool/Drogas): Não Sim

8. Antecedentes Obstétricos: Até 2 abortos Mais de 2 abortos espontâneos Natimorto Prematuro + 1 Filho Prematuro Óbito Fetal Pré Eclampsia Eclampsia Placenta Prévia 2 cesáreas anteriores Descol. Prem. de Placenta Incompetência Istmo Cervical Restrição de Cresc. Intrauterino Malformação Fetal Último Parto (-) de 12 meses Diabetes Gestacional Doença Hipertensiva História anterior de GIG

9. Patologias de Risco Atual: Ameaça de Aborto Anomalia do trato Geniturinário Acretismo Placentário Anemia moderada/grave Citologia Cervical Anormal (Nic I-II-III) Crescimento Uterino Retardado Diabetes Gestacional Doença Hipertensiva da Gestação Doença Hemolítica Esterilidade Tratada Gemelar Isoimunização (Quando Coombs Positivo) Incompetência Istmo Cervical Malformação Congênita Fetal Neoplasias Ginecológicas Placenta Prévia Polihidramnio/Oligoidramnio

10. Patologias de Risco Atual Médicas + Cirúrgicas: AIDS/HIV Álcool Alterações da Tireóide Cardiopatias Câncer Materno Cirurgia Bariátrica Diabetes Mellitus Doenças Auto-imunes (Colagenose) Doença Psiquiátrica Doença Renal Grave Dependência de Drogas Epilepsia e Doença Neurológica Endocrinopatias Hepatites Hemopatias Hipertensão Arterial Crônica Infecção Urinária de Repetição (pielonefrite ou infecções 3x ou mais) Infecções Graves Miomatose Malformação Congênita Materna Pneumopatia Grave Sífilis Tuberculose Toxoplasmose Trombofilia Tromboembolia Varizes Acentuadas